申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    （请求撤销的，写明：）

     撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

    （请求变更的，写明：）

    １．撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；

    ２．……（写明变更的人身安全保护令的措施）。

    （请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：）延长……×个月。

    事实和理由：

    申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定：……（写明裁定结果）。

    ……（写明申请人主张撤销／变更／延长的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十条制定，供申请人在人身安全保护令失效前，向作出人身安全保护令裁定的人民法院申请撤销、变更或者延长用。

    ２．人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。人身安全保护令失效前，申请人可以申请撤销、变更或者延长。