复议申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

    事实和理由：

    复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案，不服你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定：……（写明裁定结果）。申请复议。

    ……（写明申请复议的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书

复议申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十一条制定，供对作出人身安全保护令裁定不服的被申请人，向作出裁定的人民法院申请复议用。

    ２．被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。