申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销×××为×××的监护人资格。

    事实和理由：

    ……（写明撤销监护人的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民法通则》第十八条、《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十一条第一款制定，供有关人员或者有关单位向基层人民法院申请撤销监护人资格用。

    ２．申请人是有关单位的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．监护人不履行监护职责或者侵害被监护人的合法权益的，有关人员或者有关单位可以申请撤销监护人的资格。

    ４．监护人实施家庭暴力严重侵害被监护人合法权益的，被监护人的近亲属、居民委员会、村民委员会、县级人民政府民政部门等有关人员或者单位，可以申请依法撤销其监护人资格，另行指定监护人。