申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    确认申请人×××与被申请人×××的仲裁协议有效／无效。

    事实和理由：

    ××××年××月××日，申请人×××与申请人×××以……方式订立仲裁协议，内容为：

    ……（写明协议内容）。

    ……（写明申请确认仲裁协议有效／无效的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国仲裁法》第二十条制定，供当事人对仲裁协议的效力有异议的，向人民法院申请确认仲裁协议效力用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．有下列情形之一的，仲裁协议无效：（一）约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的；（二）无民事行为能力人或者限制民事行为能力人订立的仲裁协议；（三）一方采取胁迫手段，迫使对方订立仲裁协议的。

    ４．当事人对仲裁协议的效力有异议的，可以请求仲裁委员会作出决定或者请求人民法院作出裁定。一方请求仲裁委员会作出决定，另一方请求人民法院作出裁定的，由人民法院裁定。当事人对仲裁协议的效力有异议，应当在仲裁庭首次开庭前提出。