申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    １．撤销指定×××为×××的监护人；

    ２．指定×××为×××的监护人。

    事实和理由：

    ……（写明变更监护人的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民法通则》第十六条、第十七条、第十八条制定，供监护人或者利害关系人向基层人民法院申请变更监护人用。

    ２．申请书应当附有关单位指定意见书或者人民法院确定监护人民事判决书。