申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销指定×××为×××的监护人。

    事实和理由：

    ×××因对……（原指定单位）指定担任×××，……（写明被监护人的性别、出生日期、民族、写明工作单位和职务或者职业、住所）的监护人不服，向你院提出异议。

    ……（写明申请撤销指定监护的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：……指定意见书

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百五十一条制定，供被指定的监护人不服指定，自接到通知之日起三十日内向人民法院提出异议用。

    ２．被指定的监护人不服指定，应当自接到通知之日起三十日内向人民法院提出异议。超过三十日的，按申请变更监护人确定案由。