复议申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    请求对你院（××××）……号一案驳回回避申请的决定进行复议。

    １．撤销驳回回避申请决定；

    ２．准许×××（写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名）回避。

    事实和理由：

    复议申请人在你院（××××）……号……（写明当事人和案由）一案中，向你院申请……（写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名）回避。你院（××××）……号决定书驳回回避申请。

     ……（写明申请复议的事实和理由）。

     此致

××××人民法院

                            复议申请人（签名或者盖章）　　

                             ××××年××月××日　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条制定，供申请人对驳回回避申请决定不服的，向人民法院申请复议用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。