申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    申请你院（××××）……号……（写明当事人和案由）一案的……（写明被申请回避人的诉讼地位和姓名）回避。

    事实和理由：

     ……（写明申请回避的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

                                 申请人（签名或者盖章）　　

                                ××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条、第四十五条制定，供当事人向人民法院申请审判人员或者其他诉讼参与人回避用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．被申请回避人员可以是审判人员、执行员、书记员、翻译人员、鉴定人、勘验人等。其中审判人员包括参与本案审理的人民法院院长、副院长、审判委员会委员、庭长、副庭长、审判员、助理审判员和人民陪审员。

    ４．当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出；回避事由在案件开始审理后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。