上诉人（原审诉讼地位）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被上诉人（原审诉讼地位）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    上诉人×××因与被上诉人×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院××××年××月××日作出的（××××）……民初……号驳回管辖权异议裁定，现提起上诉。

    上诉请求：

    １．撤销××××人民法院（××××）……民初……号驳回管辖权异议民事裁定书；

    ２．本案移送××××人民法院处理。

    上诉理由：

     ……（写明不服驳回管辖权异议裁定的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

附：本上诉状副本×份

                                   上诉人（签名或者盖章）　　

                                  ××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第二项、第二款、第一百六十四条第二款、第一百六十五条、第一百六十六条、第二百六十九条制定，供被告对第一审人民法院驳回管辖权异议裁定不服提起上诉用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人对驳回管辖权异议上诉的，有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。在中华人民共和国领域内没有住所的当事人不服第一审人民法院裁定的，有权在裁定书送达之日起三十日内提起上诉。

    ４．上诉状应当通过原审人民法院提出，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本。