异议人（被告）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    将××××人民法院（××××）……号……（写明案件当事人和案由）一案移送××××人民法院管辖。

    事实和理由：……（写明提出管辖权异议的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

                              异议人（签名或者盖章）　　

                             ××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十七条第一款制定，供当事人向第一审人民法院提出管辖权异议用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出。