复议申请人（申请执行人／被执行人／利害关系人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    申请执行人×××与被执行人×××……（写明案由）一案，复议申请人不服××××人民法院（××××）……执异……号执行裁定，申请复议。

    请求事项：

    ……

    事实和理由：

    ……

    此致

××××人民法院

    附：１．异议人或者复议申请人的身份证明

        ２．相关证据材料

        ３．送达地址和联系方式

复议申请人（签名或盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本文书样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十五条规定制定，供复议申请人向人民法院申请复议时用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人、利害关系人认为执行行为违反法律规定的，可以向负责执行的人民法院提出书面异议。当事人、利害关系人提出书面异议的，人民法院应当自收到书面异议之日起十五日内审查，理由成立的，裁定撤销或者改正；理由不成立的，裁定驳回。当事人、利害关系人对裁定不服的，可以自裁定送达之日起十日内向上一级人民法院申请复议。