申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤回对支付令的异议。

    我方于××××年××月××日对你院发出的（××××）×××××民督……号支付令提出书面异议，现申请撤回。

    ……（写明申请撤回支付令异议的理由）。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者公章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百三十九条第一款制定，供债务人在向基层人民法院提出支付令异议后，申请撤回支付令异议用。

    ２．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．人民法院作出终结督促程序或者驳回异议裁定前，债务人请求撤回异议的，应当裁定准许。债务人对撤回异议反悔的，人民法院不予支持。