异议人（被申请人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    裁定终结督促程序。

    事实和理由：

    异议人于××××年××月××日收到你院于××××年××月××日根据×××申请发出的（××××）……民督……号支付令：……（写明支付令内容）。

    ……（写明终结督促程序的理由）。

    此致

××××人民法院

异议人（签名或者公章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第二款制定，供债务人收到支付令之日起十五日内，向人民法院提出书面异议用。

    ２．异议人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。