再审申请人（一、二审诉讼地位）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人（一、二审诉讼地位）：×××，……。

    ……

    原审原告／被告／第三人（一审诉讼地位）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    再审申请人×××因与×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院（写明原审人民法院的名称）××××年××月××日作出的（××××）……号民事判决／民事裁定／民事调解书，现提出再审申请。

    再审请求：

    ……

    事实和理由：

    ……（写明申请再审的法定情形及事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：本民事再审申请书副本×份

再审申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十九条、第二百零一条、第二百零三条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十七条、第三百七十八条制定，供当事人对已经生效的民事判决、裁定或者调解书向人民法院申请再审用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人对已经发生法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审；当事人一方人数众多或者当事人双方为公民的案件，也可以向原审人民法院申请再审。当事人申请再审的，不停止判决、裁定的执行。

    ４．当事人对已经发生法律效力的调解书，提出证据证明调解违反自愿原则或者调解协议的内容违反法律的，可以申请再审。

    ５．再审申请书应当记明下列事项：（一）再审申请人与被申请人和原审其他当事人的姓名或者名称等基本信息；（二）原审人民法院的名称，原审裁判文书案号；（三）具体的再审请求；（四）申请再审的法定情形及具体事实、理由。再审申请书应当明确申请再审的人民法院，并由再审申请人签名、捺印或者盖章。

    ６．当事人申请再审，应当提交下列材料：（一）再审申请书，并按照被申请人和原审其他当事人的人数提交副本；（二）再审申请人是自然人的，应当提交身份证明；再审申请人是法人或者其他组织的，应当提交营业执照、组织机构代码证书、法定代表人或者主要负责人身份证明书。委托他人代为申请的，应当提交授权委托书和代理人身份证明；（三）原审判决书、裁定书、调解书；（四）反映案件基本事实的主要证据及其他材料。

    ７．有新证据的，应当在事实和理由之后写明证据和证据来源，证人姓名和住所。