申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    ……（写明保护申请人人身安全的措施）。

    事实和理由：

    ……（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条制定，供当事人或者其近亲属、相关单位向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请人身安全保护令用。

    ２．当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，可以向人民法院申请人身安全保护令。当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

    ３．申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记入笔录。

    ４．本申请书的请求事项可以写明以下人身安全保护令措施：（一）禁止被申请人实施家庭暴力；（二）禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属；（三）责令被申请人迁出申请人住所；（四）保护申请人人身安全的其他措施。