申请人：×××，住所地……。

    法定代表人／主要负责人：×××，……，联系方式：……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销××××劳动争议仲裁委员会（××××）……号裁决。

    事实和理由：

    ××××年××月××日，××××劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：……（写明裁决结果）。

    ……（写明申请撤销裁决的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：××××劳动争议仲裁委员会……号裁决书

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条制定，供用人单位自收到劳动争议仲裁裁决书之日起三十日内，向劳动人事争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决用。

    ２．申请人为用人单位，被申请人为劳动者。

    ３．用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决事项包括：（一）追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议；（二）因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。

    ４．用人单位可以申请撤销的劳动争议仲裁裁决的情形：（一）适用法律、法规确有错误的；（二）劳动争议仲裁委员会无管辖权的；（三）违反法定程序的；（四）裁决所根据的证据是伪造的；（五）对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的；（六）仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。