申请人（原申请人／利害关系人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人（原申请人）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定。

    事实和理由：

    ××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……民特……号民事裁定：

    ……（写明确认调解协议裁定结果）。

    ……（写明确认调解协议裁定错误的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定书

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十四条制定，供当事人、利害关系人向作出确认调解协议裁定的基层人民法院，申请撤销确认调解协议裁定用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．对人民法院作出的确认调解协议的裁定，当事人有异议的，应当自收到裁定之日起十五日内提出；利害关系人有异议的，自知道或者应当知道其民事权益受到侵害之日起六个月内提出。