申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……（写明调解协议名称）有效。

    事实和理由：

    ××××年××月××日，申请人×××与×××经……（写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议：……（写明调解协议内容）。

    申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

    此致

××××人民法院

    附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定，供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。

    ２．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。

    ４．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。

    ５．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信

息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当要求当事人限期补交。