起诉人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明起诉人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    确定×××在……选区具有／不具有选民资格。

    事实和理由：

    ……（写明选举委员会对选民资格的申诉所作的处理决定）。

    ……（写明起诉人／有关公民×××具有／不具有选民资格的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：……选举委员会关于……的决定

起诉人（签名或者公章）

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十一条制定，供公民不服选举委员会对选民资格的申诉所作的处理决定，在选举日的五日以前向选区所在地基层人民法院起诉用。

    ２．起诉书应当附选举委员会对选民资格的申诉所作的处理决定。