异议人（原告／被告／第三人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    依法对（××××）……号……（写明当事人和案由）一案适用简易程序审理。

    事实和理由：

    ……（写明不适用小额诉讼程序审理的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

异议人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十一条制定，供当事人对按照小额诉讼案件审理有异议的，向人民法院提出用。

    ２．异议人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人对按照小额诉讼案件审理有异议的，应当在开庭前提出。