反诉原告（本诉被告）：×××，住所地……。

    法定代表人／主要负责人：×××，……（写明职务），联系方式：……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    反诉被告（本诉原告）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    反诉请求：

    ……

    事实和理由：

    ……

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

    ……

    此致

××××人民法院

附：本反诉状副本×份

反诉人（公章和签名）　　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事诉讼用。

    ２．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。

    ３．反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。

    ４．反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；被反诉人是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。

    ５．反诉状应当加盖单位印章，并由法定代表人或者主要负责人签名。