反诉原告（本诉被告）：×××，男／女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    反诉被告（本诉原告）：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    反诉请求：

    ……

    事实和理由：

    ……

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

    ……

    此致

××××人民法院

附：本反诉状副本×份

反诉人（签名）　　　　　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事反诉用。

    ２．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。

    ３．反诉原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。反诉原告是无民事行为能力或者限制民事行为能力人的，应当写明法定代理人姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，在诉讼地位后括注与原告的关系。

    ４．反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。

    ５．被反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；反诉被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。

    ６．反诉状应当由本人签名。