被拘留人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    悔过事项：

    被拘留人对……（写明妨害民事诉讼行为）具结悔过，请求提前解除拘留。

    悔过内容：

    ××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……司惩……号决定：……（写明决定结果）。

    ……（写明认错悔改的具体内容）。

    此致

××××人民法院

    附：××××人民法院（××××）……司惩……号决定书

悔过人（签名）　　　　　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百八十二条制定，供被拘留人在拘留期间认错悔改的，向人民法院具结悔过用。

    ２．被拘留人在拘留期间认错悔改的，可以责令其具结悔过，提前解除拘留。