复议申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销××××人民法院（××××）……司惩……号拘留／罚款／拘留并罚款决定。

    事实和理由：

××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……司惩……号决定：……（写明决定结果）。

……（写明申请复议的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

    附：××××人民法院（××××）……司惩……号决定书

复议申请人（签名或者公章）　　

××××年××月××日

【说明】

     １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十六条第三款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百八十五条制定，供当事人对拘留、罚款决定不服的，向上一级人民法院申请复议用。

    ２．复议申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．被拘留、罚款的人不服决定申请复议的，应当自收到决定书之日起三日内提出。