复议申请人（被保全人／被先予执行人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明复议申请人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    撤销（××××）……号财产保全／行为保全／先予执行民事裁定书。

    事实和理由：

    你院于××××年××月××日作出（××××）……号财产保全／行为保全／先予执行民事裁定，……（写明保全或者先予执行的内容）。

    ……（写明申请复议的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

附：××××人民法院（××××）……号财产保全／行为保全／先予执行裁定书

复议申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条制定，供当事人对保全或者先予执行裁定不服的，向作出裁定的人民法院申请复议用。

    ２．复议申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人对保全或者先予执行裁定不服的，可以自收到裁定书之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议。