申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    请求裁定……（写明先予执行措施）。

    事实和理由：

    申请人×××与×××（写明案由）一案，你院（××××）……号已立案。……（写明申请先予执行的事实和理由）。

    申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地点等）作为担保。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者公章）　　

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百七十条制定，供当事人在诉讼过程中，向人民法院申请先予执行用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人对下列案件申请先予执行的，人民法院可以裁定先予执行：（一）追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的；（二）追索劳动报酬的；（三）因情况紧急需要先予执行的。情况紧急包括：（一）需要立即停止侵害、排除妨碍的；（二）需要立即制止某项行为的；（三）追索恢复生产、经营急需的保险理赔费的；（四）需要立即返还社会保险金、社会救助资金的；（五）不立即返还款项，将严重影响权利人生活和生产经营的。

    ４．人民法院裁定先予执行的，应当符合下列条件：（一）当事人之间权利义务关系明确，不先予执行将严重影响申请人的生活或者生产经营的；（二）被申请人有履行能力。

    ５．人民法院可以责令申请人提供担保，申请人不提供担保的，驳回申请。申请人败诉的，应当赔偿被申请人因先予执行遭受的财产损失。