申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    因（××××）……号……（写明当事人和案由）一案，请求裁定……（写明证据保全措施）。

    事实和理由：

    ……（写明申请诉讼证据保全的事实和理由）。

    此致

××××人民法院

                                   申请人（签名或者公章）　　

                                 ××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第一款制定，供当事人在诉讼过程中，向人民法院申请诉讼证据保全用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人可以在诉讼过程中向人民法院书面提出证据保全申请。