申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……（写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    请求裁定……（写明证据保全措施）。

    事实和理由：

    ……（写明诉前／仲裁前申请证据保全的事实和理由）。

    申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地等）作为担保。

    此致

××××人民法院

                                  申请人（签名或者公章）　　

                                 ××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条制定，供利害关系人在提起诉讼或者申请仲裁前，向人民法院申请诉前证据保全用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．利害关系人申请诉前证据保全，可以在提起诉讼或者申请仲裁前向证据所在地、被申请人住所地或者对案件有管辖权的人民法院提出。