申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    １．宣告×××为限制民事行为能力人；

    ２．指定×××为×××的监护人。

    事实和理由：

    申请人×××与被申请人×××系……（写明双方的关系）。……（写明被申请人为限制民事行为能力人的事实）。

    此致

××××人民法院

    附：……诊断证明／鉴定意见书

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十七条制定，供近亲属或者其他利害关系人向该公民住所地基层人民法院申请认定限制民事行为能力人用。

    ２．申请书应当写明该公民为限制民事行为能力人的事实。