口头起诉登记表（公民口头提起民事诉讼用）
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原告
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被告
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诉讼请求：
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事实和理由：
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证据和证据来源、证人姓名和住所：
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上述内容经法院工作人员向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异。
原告（签名或捺印）
年 月 日 |
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法院工作人员（签名）
年 月
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【说明】
１．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条、第一百二十一条制定，供书写起诉状确有困难的公民口头提起民事诉讼用。
２．原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。
３．被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。
４．本表由人民法院工作人员记入笔录，并告知对方当事人。
