申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    （××××）……号……（写明当事人和案由）一案，请求××××人民法院……（写明行为保全事项）。

    事实和理由：

    ……（写明申请诉讼行为保全的事实和理由）。

    申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等）作为担保。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者公章）

××××年××月××日

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款制定，供当事人在诉讼过程中，向人民法院申请诉讼行为保全用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．在诉讼过程中，对于可能因当事人一方的行为或者其他原因，使判决难以执行或者造成当事人其他损害的案件，当事人可以向人民法院申请诉讼行为保全。

    ４．当事人是否应当提供担保以及担保的数额，由人民法院根据案件的具体情况决定。

    ５．申请有错误的，申请人应当赔偿被申请人因保全所遭受的损失。