申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    被申请人：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    请求××××人民法院……（写明行为保全事项）。

    事实和理由：

    ……（写明诉前／仲裁前申请行为保全的事实和理由）。

    申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地等）作为担保。

    此致

××××人民法院

申请人（签名或者盖章）　　

××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零一条第一款制定，供利害关系人在提起诉讼或者申请仲裁前，向人民法院申请诉前行为保全用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．利害关系人因情况紧急，不立即申请保全将会使其合法权益受到难以弥补的损害的，可以在提起诉讼或者申请仲裁前向被保全财产所在地、被申请人住所地或者对案件有管辖权的人民法院申请采取保全措施。

    ４．利害关系人申请诉前保全的，应当提供担保，不提供担保的，人民法院裁定驳回申请。申请诉前行为保全的，担保的数额由人民法院根据案件的具体情况决定。

    ５．申请有错误的，申请人应当赔偿被申请人因保全所遭受的损失。