提交意见人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

你院××××年××月××日立案受理了（××××）……号原告×××与被告×××离婚纠纷一案。本人因……（写明理由），无法出庭参加××××年××月××日调解。

    书面意见：

     ……

    （以上写明对于离婚、子女抚养、财产处置等意见）

     此致

××××人民法院

                                     提交意见人（签名）　　　　

                                  ××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百四十七条第二款制定，供离婚案件当事人确因特殊情况无法出庭参加调解的，向人民法院出具书面意见用。

     ２．离婚案件当事人确因特殊情况无法出庭参加调解的，除本人不能表达意志的以外，应当出具

书面意见。