申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

    法定代理人／指定代理人：×××，……。

    委托诉讼代理人：×××，……。

    （以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    请求事项：

    申请你院调查收集……（写明证据名称）。

    事实和理由：

    你院（××××）……号……（写明当事人和案由）一案，……（写明申请人因客观原因不能自行收集，申请法院调查收集证据的理由。）

    此致

××××人民法院

                                     申请人（签名或者公章）　　

                                    ××××年××月××日　　

【说明】

    １．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第二款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十四条制定，供当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据，申请人民法院调查收集证据用。

    ２．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

    ３．当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据包括：（一）证据由国家有关部门保存，当事人和其他诉讼参加人无权查阅调取的；（二）涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的；（三）当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的其他证据。

    ４．当事人和其他诉讼参加人因客观原因不能自行收集的证据，可以在举证期限届满前书面申请人民法院调查收集。